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   Arbeiterwohlfahrt
   Seniorenzentrum "Rheindorf" gGmbH
   Königsberger Platz 26
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Beitrittserklärung für Familienmitgliedschaft

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Anrede:

Frau

Herr

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Nachname*:
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Ort*:
Telefon:
Fax:
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Geburtsdatum:

Partner/in (bei Familienmitgliedschaft)

Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:

1. Kind (bei Familienmitgliedschaft)

Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:

Geschlecht:

Mädchen

Junge

2. Kind (bei Familienmitgliedschaft)

Vorname:
Nachname:
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Geschlecht:

Mädchen

Junge

3. Kind (bei Familienmitgliedschaft)

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Geschlecht:

Mädchen

Junge

Mitgliedsbeitrag

Eintrittsdatum*:

Art der Mitgliedschaft*:

Familienmitgliedschaft - AWO-Mitglied
Partner/in und minderjährige Kinder

Monatsbeitrag*:

4.00 Euro

5.00 Euro

7.50 Euro

10.00 Euro

15.00 Euro

20.00 Euro

25.00 Euro

Hiermit ermächtige ich die Arbeiterwohlfahrt,
bis auf Widerruf den Monatsbeitrag in oben angegebener Höhe.

Einzugsermächtigung

Einzugsintervall
(zu Beginn des jeweiligen Beitragszeitraums von meinem Konto )*:

vierteljährlich

halbjährlich

jährlich

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